Últimamente, se ha vuelto más frecuente que cuando un médico prescribe un tratamiento o intervención particular, el paciente se enfrente a diversas alternativas, donde la opción que aparentemente es más avanzada exige un pago adicional. Esto presenta un problema doble: inicialmente, el desafío de contar con los recursos económicos. Además, está el tema crucial de tener un criterio para evaluar la relación costo-beneficio. Porque, ¿cómo podría yo -sin conocimiento en salud- determinar si al pagar estoy tomando la mejor decisión? ¿Elegir pagar es (siempre) necesariamente mejor?
Hay sobrados ejemplos de esta situación. Cada lector tendrá su propia experiencia en un contexto donde las innovaciones tecnológicas proliferan rápidamente, y los médicos tienen la obligación de informarlas, aunque ni el hospital, ni las obras sociales, ni los planes más caros de las prepagas más exclusivas se hagan cargo de cubrirlas. Aquellos que han enfrentado problemas de salud importantes conocen bien que esta experiencia no se parece en nada a, por ejemplo, decidir si pagar un extra por mejorar ligeramente la comodidad del asiento en un vuelo.
Es un poco como “agrandar el combo”, aunque en cuestiones de salud, hablar de ‘mejora de categoría’ puede no ser del todo apropiado. Un médico podría explicar que el tratamiento estándar para una enfermedad oncológica brinda un pronóstico positivo, pero que existe otro método recientemente introducido en el país que no está cubierto por el proveedor de salud. O mencionar un tratamiento efectivo para una enfermedad neurodegenerativa que retrasa el deterioro, pero que sólo es eficaz en el 50% de los casos y requiere una prueba genética costosa que solo un laboratorio en el país puede realizar.
En casos menos críticos, podría ofrecerse la opción de una lente trifocal en lugar de una bifocal convencional, aunque ninguna aseguran cubrir. Sin embargo, algunas personas experimentan efectos secundarios molestos, como un aura en la visión nocturna. Para la artrosis de rodilla, puede proponerse una avanzada prótesis alemana, que también queda fuera de la cobertura. O, en caso de cirugía de pólipos, la opción de un bisturí láser más moderno que acelera la recuperación, pero requiere un especialista que no todos los hospitales tienen. En estos casos, se paga tanto por el equipo como por el médico.
El laberinto del sistema de salud y el PMO
Para los pacientes, a menudo es complicado distinguir entre una oportunidad genuina de mejorar su tratamiento y una estrategia de marketing por parte de los profesionales de salud. Aquí también se suma un concepto complejo que fue estudiado por el economista Herbert Alexander Simon, ganador del Premio Nobel, quien se centró en los procesos decisionales. Simon clasificó la elección en tres etapas: identificación de las opciones, evaluación de las consecuencias de cada una y comparación de resultados para decidir la mejor opción.
En teoría, suena adecuado, pero Simon observó que ninguna organización ni individuo puede en la práctica cumplir con estas etapas completamente. Aparece un punto ciego, especialmente en salud: aun conociendo todas las opciones, es difícil prever las consecuencias reales. Entonces, ¿vale la pena invertir en estas alternativas?
Una fuente del sector salud, que prefirió resguardar su identidad y tiene un rol gerencial en una de las principales prepagas del país, comentó que es difícil debatir este asunto sin considerar las ambigüedades del PMO, el Plan Médico Obligatorio. Este es el catálogo de servicios de salud que deben proporcionar las obras sociales y prepagas, pero irónicamente, no obliga a los hospitales públicos, que atienden a casi la mitad de la población.
El especialista aclaró que tener un buen plan en una prepaga y la cobertura de una obra social no son tan diferentes; ambas contemplan el PMO más ciertas prestaciones extra. Estas prestaciones adicionales determinan la calidad y el acceso a una mejor atención. Sin embargo, el dilema del pago de bolsillo surge por la falta de claridad en las normativas.
Consideraciones al pagar por tratamientos avanzados
Bajo el principio ético de “decisiones informadas”, los médicos deben presentar todas las opciones disponibles para tratar una condición médica, sea quien sea el responsable del pago. Carlos Regazzoni, especialista en clínica médica y ex director del PAMI, señaló que muchas innovaciones no aportan verdaderos beneficios, lo que indica que un precio más alto no garantiza necesariamente mejores resultados.
Regazzoni planteó que un modelo de atención universal como en el Reino Unido o los países nórdicos, donde los ciudadanos contribuyen con impuestos y no pagan al momento de recibir atención, evitaría muchos de estos dilemas. Argumenta que una mejor gestión pública de los recursos podría aumentar la cobertura y reducir el gasto de bolsillo.
En cuanto a cómo mejorar el sistema en Argentina, se sugirió la aceptación de biosimilares como alternativa económica a medicamentos costosos y la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias que opere dentro de la ANMAT para garantizar la eficacia de los tratamientos.
Asimismo, son necesarios protocolos de tratamiento unificados que aseguren que todos obtengan la atención adecuada, evitando problemas de costo-beneficio y litigiosidad. Además, mejorar la calidad de atención y considerar la implementación de inteligencia artificial en la gestión de enfermedades podría optimizar el sistema de salud en el país.