Son pocos los fármacos que pueden tratar múltiples enfermedades. Cuando eso sucede, es esencial verificar la autorización específica emitida por la autoridad sanitaria, en este caso la ANMAT, que describe las indicaciones en el prospecto. Un ejemplo reciente fue un medicamento para la diabetes tipo 2 que luego se descubrió que también podía servir para perder peso. Este doble uso ha creado una controversia que va en aumento.
En los últimos días, algunos pacientes han descubierto que su cobertura médica ha dejado de incluir el medicamento que anteriormente cubría. Se trata de la semaglutida inyectable, conocida como Ozempic, prescrita en su dosis para tratar la diabetes. Otros asegurados que intentan que su servicio médico comience a cubrir este tratamiento no lo logran. Esto ha sido confirmado por Clarín en diversas prepagas importantes del país.
Causas del cambio en la cobertura
La decisión de suspender la cobertura se relaciona, según fuentes del sector, con una serie de auditorías que revelaron casos de supuestos diabéticos que no lograron demostrar su condición o que no cumplían los requisitos para mantener la cobertura. La decisión drástica de eliminar la cobertura generalizada parece afectar no solo a los infractores, sino también a aquellos que cumplían con los criterios.
Clarín consultó cómo era posible que un médico emitiera una receta falsificando la condición del paciente para obtener beneficios económicos. Se cuestionó si dicha acción no expondría al médico a una posible demanda por parte de la prepaga si se descubría. En una prepaga, se encontraron más de mil casos de este tipo.
“Por lo general, la sangre no llega al río. Usualmente, la empresa contacta al médico para aclarar y resolver la situación”, comentaron fuentes familiarizadas con la situación. La realidad es que hay un déficit de médicos, especialmente en las cartillas, y esto parece exigir un enfoque conciliador.
Otra fuente señaló que hubo numerosos casos de solicitudes de cobertura que fueron rechazadas porque el médico que recetaba el medicamento no pertenecía a la especialidad adecuada: “No era endocrinólogo, como sería lo indicado, sino cardiólogo o incluso traumatólogo”.
Uso alternativo de semaglutida
La situación llevó a pensar que quienes no podían documentar su diabetes buscaban obtener los beneficios de cobertura para usar las inyecciones de semaglutida con fines de adelgazamiento. Sin embargo, muchos otros se ven igualmente afectados por esta medida.
Como resultado de este nuevo contexto, algunas prepagas ahora exigen que el paciente diabético haya probado anteriormente otras terapias para la diabetes tipo 2 antes de la semaglutida, o que no esté usando insulina. Si se cumplen estos criterios, podrían acceder a la cobertura de Ozempic.
Expertos en diabetes opinan que los nuevos criterios son arbitrarios, ya que no se basan en las guías clínicas estándar. En respuesta, algunas empresas de medicina privada han afirmado que las irregularidades, con distintas evidencias, eran comunes, lo que llevó a ajustes en los controles de cobertura.
La alarma se encendió cuando la semaglutida se volvió prominente en los costos de medicamentos, y aunque la diabetes tipo 2 está en aumento, la discrepancia estaba en que los gastos no correspondían a la tasa de casos.
La versión de la semaglutida destinada a la pérdida de peso, en dosis mayores y con otras presentaciones registradas posteriormente, se introdujo tarde en Argentina, mientras algunos médicos utilizaban el medicamento fuera del prospecto.
Una doctora con experiencia en prescribir semaglutida, que trabaja en un hospital privado de Buenos Aires, expresó su preocupación: “De repente, muchos pacientes se quedaron sin cobertura. Aquellos que desean comenzar el tratamiento no pueden obtener la autorización necesaria. Parece que las prepagas se coordinaron”. Añadió irónicamente: “Junio es el mes del aguinaldo, parece que tuvieron que decidir entre los empleados y los afiliados”.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) no incluye específicamente los medicamentos GLP-1 en su lista básica. A su vez, la Ley de Diabetes garantiza cobertura total para tratamientos requeridos por el médico. Estos eventos auguran un panorama judicial más conflictivo.