Innovación en la Resolución de Reclamos de Cobertura del PAMI
Este lunes, el PAMI, obra social encargada de los jubilados, se sumó oficialmente al Procedimiento de Mediación Prejudicial en Materia de Salud (PROMESA). Esta iniciativa, presentada a mediados de año por el Ministerio de Salud, busca reducir el número de amparos judiciales por denuncias relacionadas con incumplimientos de prestadores de salud.
Impacto del PROMESA en los Procedimientos Actuales
Aunque el programa PROMESA tiene cinco meses en ejecución y se aplica a todas las entidades de seguro de salud, como obras sociales y prepagas, PAMI necesitaba una resolución separada para su adhesión. Esto se concretó mediante la resolución 1861/2025 publicada este lunes, ya que el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP, conocido como PAMI) es un organismo con autonomía.
Un tema clave es si este cambio afectará el proceso de reclamos de los jubilados afiliados al PAMI. Además, es relevante conocer cuántos reclamos de salud presentan los adultos mayores en realidad. Aunque no existen estadísticas públicas específicas que detallen la cantidad de litigios que involucran a jubilados mes a mes o año tras año, está claro que son numerosos.
Parte de esta situación se debe a que el PAMI es la mayor obra social del país, con aproximadamente 5.7 millones de afiliados, lo que lo convierte en un actor de peso en el ámbito de los litigios de salud, un tema de gran interés para las altas esferas del poder político y judicial.
Además, el decreto 379/2025 del Poder Ejecutivo que estableció el PROMESA en junio, argumentó su necesidad señalando el incremento notable de litigios judiciales relacionados con el sector salud, entre los usuarios y las entidades que deben proporcionar prestaciones médicas.
Desde hace tiempo, los prestadores de salud han expresado su preocupación por la cantidad de medidas cautelares emitidas por jueces que, en ocasiones, no están completamente informados sobre las complicaciones del mundo sanitario en Argentina. Muchas veces, estos jueces deciden a favor del paciente rápidamente para evitar potenciales perjuicios en la salud del demandante.
Reconociendo este problema, el Ministerio de Salud comunicó recientemente con entusiasmo la resolución del primer caso a través del PROMESA. Concretamente, se trata de un paciente que, gracias a un acuerdo con el prestador, evitó un proceso judicial. Mario Lugones, el ministro, destacó en un comunicado que “las partes alcanzaron un acuerdo en solo cuatro días”, lo cual permitió al paciente continuar con su tratamiento.
¿Será este mecanismo igualmente ventajoso para los jubilados con problemas de cobertura de medicamentos, tratamientos médicos, estadías en instituciones geriátricas o de salud mental? Clarín conversó con tres abogados especializados en temas de salud. Uno de ellos, Eugenio Semino, defensor de la Tercera Edad en la Ciudad de Buenos Aires, representa a jubilados de todo el país por la ausencia de una defensoría similar a nivel nacional.
Semino opinó que el PROMESA podría tener ventajas al ahorrar tiempo y recursos, aunque lo calificó como un “disparate institucional”. Explicó que el programa es un intento de abordar el gran número de amparos judiciales por temas de salud no resueltos. Muchos de estos amparos surgen de otro problema: las coberturas insuficientes que ofrecen los prestadores de salud, incluyendo el PAMI.
“El amparo debería utilizarse en situaciones de vida o muerte, excepcionales”, señaló Semino, criticando la “industria del amparo” que, según él, el propio Estado fomenta al no cumplir con sus obligaciones.
“Existen estudios que se especializan en estos casos. Hay prestadores que dirigen a los afectados al estudio específico para que inicien un amparo. El Estado es el principal responsable porque no provee adecuadamente las prestaciones necesarias. Y a veces, incluso teniendo los recursos, hay pacientes que no logran acceder a ellos”, concluyó.