Actualmente, de los 4 millones de trabajadores y monotributistas que dependían de una conjunción entre su obra social y una empresa de medicina prepaga para su cobertura médica, cerca de 1 millón se encuentra en un dilema: destinar sus contribuciones directamente a la prepaga, un mecanismo que el gobierno implementó recientemente de manera automática, o realizar gestiones para continuar con su obra social original. En este contexto, se presentan algunos aspectos que no son tan evidentes y la creciente tendencia hacia una nueva modalidad: la cobertura de salud adicional.
La resolución 1/2025 fue diseñada para retirar el papel de intermediación que muchas obras sociales desempeñaban desde los años 90, con la intención de simplificar la compleja red de salud en Argentina. Sin embargo, está provocando una reorganización en el sector que puede complicar el enfoque simplificador original.
A pesar de que ya no se permite a las obras sociales y prepagas actuar como intermediarias entre los afiliados y sus aportes, eso no les impide establecer acuerdos y firmar convenios.
De hecho, estas entidades ya han comenzado a proporcionar servicios de forma recíproca, tal como ocurrió históricamente. Un referente destacado del ámbito de la medicina privada local detalló que, aunque estos convenios burlan el propósito original de la normativa gubernamental, actualmente no son ilegales.
La eliminación de intermediarios en los aportes puede ser significativa desde la perspectiva del gobierno, pero puede no ser tan perceptible para los afiliados en términos de prestación de servicios. Los que deciden seguir en la obra social de origen probablemente continúen accediendo a servicios de las prepagas, y viceversa.
Este escenario también se aplica a quienes optaron por aportar directamente a la prepaga, que podrían no evitar trámites que ya existían bajo la triangulación, como las solicitudes de tratamientos costosos que pueden ser redirigidos del área de “autorizaciones” hacia la obra social correspondiente.
Para ahondar en el contexto de esta situación, es crucial retroceder varias décadas. Al final de este análisis, surgirá una pregunta: si permitir el traslado de aportes directos a las prepagas pretendía reducir la importancia de las obras sociales, ¿por qué los sindicatos principales no protestaron contra la resolución 1/2025?
Historia de los convenios en el sistema de salud
En 1993, las obras sociales se desregularon y en 1998, Carlos Saúl Menem, mediante un decreto, permitió el traspaso de aportes a empresas de medicina privada. Este cambio daba a las obras sociales una mínima parte del aporte mientras que la mayor parte se destinaba a las prepagas.
En los años 90, quienes deseaban canalizar sus aportes hacia prepagas debían hacerlo a través de una obra social que tuviera convenio con ellas. Este mecanismo, en nombre de la libertad de elección de obra social, no era plenamente libre porque solo ciertas obras sociales podían actuar como intermediarias.
Esta limitación reveló tres tipos de obras sociales que se destacaron. 1) Algunas prepagas idearon la creación de obras sociales sin funciones reales, conocidas como “cáscaras vacías”, para cumplir con el requisito de intermediar los aportes.
Hoy, estas estructuras “de papel” se conocen popularmente como “sellos de goma” y están alineadas con sectores específicos como el naval, con un horizonte incierto sobre su continuidad.
2) Obras sociales pequeñas que, en los 90, sellaron acuerdos con prepagas siguen activas. Estos acuerdos tomaban dos formas principalmente.
a) La usual triangulación o derivación de aportes, que ha sido discontinuada, y b) un sistema diferente donde la obra social paga por una membresía a la red de prestadores de la prepaga por cada afiliado.
Aunque la triangulación está prohibida, ¿hay algo que impida a estas entidades establecer convenios comerciales según se describe en el punto b)?
Nueva cobertura adicional de salud
Las llamadas obras sociales sin mayor actividad nunca destacaron por sus servicios de salud. Su desaparición podría pasar desapercibida. No obstante, las obras sociales pequeñas o medianas que colaboraban con prepagas están en una posición diferente, buscando crecer y mantenerse activas. Las prepagas, lejos de ignorarlas, están abiertas a continuar estos enlaces.
Ciertas obras sociales están motivando a sus integrantes a seguir con ellas para evitar una fuga masiva que podría significar su fin. Ofrecen continuar con las coberturas que ya tenían, incluyendo las paridades firmadas con prepagas para asegurarse de que ningún beneficio se pierda (sanatorios, clínicas, etc.).
Prepagas apoyan estos acuerdos: ganan algo a cambio al aliviarse de ciertas coberturas onerosoas que se asignan al ámbito de las obras sociales con las cuales han establecido acuerdos. Esto incluye cargos específicos como los tratamientos de alto costo, cuestiones de discapacidad y muchos aspectos relacionados con el Plan Médico Obligatorio.
Las prepagas desean evitar los problemáticos litigios judiciales que surgen de las peticiones para estos servicios, una tarea complicada que prefieren no asumir.
Un sistema dual: afiliados con dos ventanillas
Un analista del sector indicó que, al crear la norma 1/2025, se intentó eliminar a las obras sociales que no aportan valor. No obstante, si una obra social ofrece ciertos beneficios específicos, como por ejemplo en áreas de discapacidad o alto costo, podría formar un modelo viable de cobertura doble o complementaria.
Rubén Torres, ex superintendente de Servicios de Salud y líder del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA), considera esta tendencia como una necesidad de adaptación por parte de las distintas organizaciones, aunque remarcó que no es novedoso, ya que existía antes del sistema de derivación de aportes.
Difiere Fernando Coppolillo, director de Managed Medical Care, considerando que este sistema se debe a un “vacío normativo” y que debería corregirse pensando en el beneficio de los pacientes: “El usuario no debería pasar por dos procesos para acceder a los servicios; todo debería estar consolidado en un único lugar”.
“La Superintendencia de Servicios de Salud, si considerara la perspectiva del afiliado, sabría que una única ventanilla para el PMO es más eficaz”, sumó.
Hemos mencionado dos tipos de obras sociales: las “cáscara vacía” y otras más pequeñas apoyadas en convenios con las prepagas. ¿Qué ocurre con las grandes obras sociales, vinculadas a sindicatos poderosos como el personal civil de la nación o empleados de comercio? Ellos no protestaron contra la resolución 1/2025 porque no dependieron de acuerdos similares en los 90. Ahora observan cómo las más pequeñas batallan por sobrevivir.
Estas, que han resistido sin ceder afiliados en las últimas tres décadas, enfrentan el desafío de un panorama incierto donde las reglas del juego han cambiado radicalmente.